Medicine

User Rating:  / 1

Nosileia kai iatriki


Η εισαγωγή των κλειστών ενοποιημένων νοσηλίων (ΚΕΝ) αποτέλεσαν μια σημαντική απόπειρα μεταρρύθμισης στο σύστημα αποζημίωσης των νοσοκομείων του ΕΣΥ με στόχο την μετάβαση από την χρήση του κλειστού ημερήσιου νοσηλίου σε πιο σύγχρονους και αποδοτικούς τρόπους χρηματοδότησης. Δυστυχώς, αυτή η απόπειρα απέτυχε οικτρά, οδηγώντας σε αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 300%. Ως αποτέλεσμα επήλθε η επακόλουθη κατάργηση και η προτεινόμενη «αναπροσαρμογή» του μέτρου με οριζόντιο «κούρεμα» της τιμολόγησης των ΚΕΝ κατά 30%. Και αυτή η διόρθωση, αν δεν συνοδευτεί και από άλλα αναγκαία μέτρα, θα αποδειχθεί ανεπαρκής και ατελέσφορη για λόγους που θα εξετάσουμε παρακάτω.

Add a comment Add a comment

Read more: Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια (ΚΕΝ) στο ΕΣΥ: Πως μπορούμε να αποφύγουμε την μετατροπή ενός χρήσιμου...

User Rating:  / 0

Nosileia kai iatriki


Η εισαγωγή των κλειστών ενοποιημένων νοσηλίων (ΚΕΝ) αποτέλεσαν μια σημαντική απόπειρα μεταρρύθμισης στο σύστημα αποζημίωσης των νοσοκομείων του ΕΣΥ με στόχο την μετάβαση από την χρήση του κλειστού ημερήσιου νοσηλίου σε πιο σύγχρονους και αποδοτικούς τρόπους χρηματοδότησης. Δυστυχώς, αυτή η απόπειρα απέτυχε οικτρά, οδηγώντας σε αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 300%. Ως αποτέλεσμα επήλθε η επακόλουθη κατάργηση και η προτεινόμενη «αναπροσαρμογή» του μέτρου με οριζόντιο «κούρεμα» της τιμολόγησης των ΚΕΝ κατά 30%. Και αυτή η διόρθωση, αν δεν συνοδευτεί και από άλλα αναγκαία μέτρα, θα αποδειχθεί ανεπαρκής και ατελέσφορη για λόγους που θα εξετάσουμε παρακάτω.



 Δημήτρης Ματθαίου, Γιατρός, Επιστημονικός Σύμβουλος, Strategy International



Παράλληλα, ενδιαφέρον έχουν οι δηλώσεις μελών της πολιτικής ηγεσίας και διαφόρων αξιωματούχων σχετικά με την αποτυχία, αλλά ακόμα και την ίδια την αποτελεσματικότητα του μέτρου. Δείχνουν να μην αντιλαμβάνονται την πραγματική φύση και χρησιμότητα αυτού του μέτρου, το οποίο, όπως όλα τα εργαλεία, προϋποθέτει την επαρκή γνώση και κατάλληλη εφαρμογή προκειμένου να υπάρχουν αποτελέσματα.

 

Ιστορικά, τα ΚΕΝ θεσπίστηκαν για πρώτη φορά πιλοτικά στο New Jersey το 1980 με σκοπό την αντικατάσταση του προϋπάρχοντος συστήματος αποζημιώσεων με ένα νέο όπου οι αποζημιώσεις δίδονται προοπτικά σύμφωνα με προκοστολογημένες διαγνώσεις ανάλογα με τον μέσο όρο του κόστους και της διάρκειας νοσηλείας ανά ασθενή ανά διάγνωση σε όλα τα νοσοκομεία. Μακροπρόθεσμος στόχος είναι η αύξηση της αποδοτικότητας και της επακόλουθης μείωσης του κόστους παροχής των υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Το επακόλουθο οικονομικό όφελος αφορά και τα νοσηλευτικά ιδρύματα, που θα μειώσουν το λειτουργικό κόστος τους, και τα ασφαλιστικά ταμεία, που θα μειώσουν τα ποσά που αποδίδουν στις αποζημιώσεις των νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με βελτιστοποίηση των θεραπευτικών διαδικασιών και μείωση της σπατάλης, αλλά οι καρποί της ορθής εφαρμογής του θα αποκτηθούν αποκλειστικά σε βάθος χρόνου.

 

Δεδομένης της έλλειψης εμπειρίας που υπάρχει στην εφαρμογή τέτοιων μέτρων και των απαρχαιωμένων υφιστάμενων τιμολογήσεων των κλειστών ημερήσιων νοσηλίων, που εφαρμοζόταν ως τώρα, πρέπει να είναι αναμενόμενη η αύξηση του κόστους τον πρώτο καιρό. Το μείζον ζήτημα οφείλει να είναι ο εντοπισμός των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών του χώρου της υγείας που, αν δεν αναγνωριστούν και αντιμετωπιστούν έγκαιρα και σωστά, μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα στην ομαλή και αποτελεσματική εφαρμογή του μέτρου και την ανεξέλεγκτη διόγκωση του κόστους.

 

Αρχικά, η κοστολόγηση των ΚΕΝ για κάθε πάθηση πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών που εντάσσονται σε κάθε νόσο, όπως η βαρύτητά της, η ηλικία του ασθενούς, οι λοιπές παθήσεις που μπορεί να συνυπάρχουν και οι πιθανές επιπλοκές της νόσου. Η αντιστοίχιση πολλών κατηγοριών παθήσεων με τις υποκατηγορίες τους σε λίγα ΚΕΝ οδηγούν αναπόφευκτα στην ανακριβή τιμολόγηση με μεγάλες αποκλίσεις. Όταν απαραίτητες θεραπευτικές παρεμβάσεις και ιατρικές πράξεις στα πλαίσια μιας νόσου δεν περιλαμβάνονται στον υπολογισμό του ΚΕΝ, τα κόστη νοσηλείας για τα νοσοκομεία μπορεί να αυξηθούν. Αντίθετα, ο συνυπολογισμός ακριβών διαγνωστικών μεθόδων και θεραπειών που δεν χρειάζονται για το σύνολο των ασθενών διογκώνουν το κόστος για τα ασφαλιστικά ταμεία. Καθίσταται, λοιπόν, απαραίτητη η ρεαλιστική και σύγχρονη κοστολόγηση που περιλαμβάνει όλα τα δεδομένα, χωρίς απλοποιήσεις, προκειμένου να προσεγγίζεται κατά το δυνατόν στις πραγματικές του διαστάσεις το αντικειμενικό κόστος ανά νόσο.

 

Σε αυτή τη διαδικασία καίριο ρόλο παίζει η επιλογή των θεραπευτικών στρατηγικών που θα ακολουθηθούν εκ μέρους του ιατρο-νοσηλευτικού προσωπικού. Αυτές οφείλουν να καθορίζονται κεντρικά από αρμόδιες επιστημονικές εταιρίες εν είδει κατευθυντηρίων οδηγιών με υποχρεωτική ισχύ. Η εφαρμογή αυτών των οδηγιών οφείλει να ελέγχεται σε διαρκή βάση από αρμόδια όργανα, ακόμα και σε πειθαρχικό επίπεδο, προκειμένου να διασφαλίζεται, εκτός των προφανών ωφελειών για τους ασθενείς, η αντικειμενική, ομοιόμορφη και ακριβής κοστολόγηση ανά νόσο.

 

Βέβαια, δεν πρέπει να θεωρείται ότι όλα τα νοσοκομεία θεραπεύουν ασθενείς που έχουν νόσο ίδιας βαρύτητας και ότι τα χαρακτηριστικά τους είναι παρόμοια, όπως θα συνέβαινε αν το σύνολο των ασθενών κατανέμονταν τυχαία και ισόποσα στα διάφορα νοσοκομεία. Μεγαλύτερες ή πιο εξειδικευμένες μονάδες, όπως τα αντικαρκινικά νοσοκομεία, είναι αναμενόμενο να έχουν μεγαλύτερα κόστη και δε μπορούν σε καμία περίπτωση να θεωρούνται ως πέρα του επιτρεπτού δαπανηρά.

 

Επιπλέον, όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα, ακόμα και της ίδιας βαθμίδας, δεν προσφέρουν το ίδιο επίπεδο υπηρεσιών. Οι διαφορές μπορούν να οφείλονται σε παράγοντες που σχετίζονται με την υψηλότερη εξειδίκευση του προσωπικού, την χρήση μοντέρνων θεραπευτικών προσεγγίσεων και πιο σύγχρονων εγκαταστάσεων. Αυτές, φυσικά, έχουν και τον ανάλογο αντίκτυπο στα κόστη.

 

Με αυτά τα δεδομένα, σκοπός των νοσηλευτικών μονάδων, δημόσιων και ιδιωτικών, είναι να μειώσουν κατά το δυνατό τα κόστη νοσηλείας τους για δεδομένη νόσο, ώστε να καρπωθούν τη διαφορά ανάμεσα στο αντίστοιχο ΚΕΝ και το κόστος. Αυτή η ανάγκη εγκυμονεί κινδύνους, που πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη, επειδή έχουν αντίκτυπο στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών.

 

Ένα τέτοιο φαινόμενο είναι αυτό της «δυσμενούς επιλογής» περιστατικών εκ μέρους κάποιων ιδρυμάτων. Ασθενείς με νόσο μεγάλης βαρύτητας και πολλά συμπαρομαρτούντα νοσήματα είτε δε νοσηλεύονται και διοχετεύονται αλλού είτε, εφόσον νοσηλευτούν, δε λαμβάνουν νοσηλεία αντίστοιχη των αναγκών τους, προκειμένου να μειωθεί το κόστος. Επιπλέον προβλήματα μπορεί να δημιουργηθούν από την προσπάθεια συρρίκνωσης της διάρκειας νοσηλείας των περιστατικών και ταξινόμησής τους σε διαγνώσεις με υψηλότερο ΚΕΝ προκειμένου να μεγιστοποιηθούν οι αποζημιώσεις. Είναι ενδιαφέρον ότι η μείωση της διάρκειας νοσηλείας και του κόστους στα πλαίσια της χρήσης των ΚΕΝ έχει συσχετιστεί με χειροτέρευση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας.

 



Έχοντας αυτά τα ζητήματα υπόψη θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι τα ΚΕΝ δεν είναι ένα μέτρο που επιβλήθηκε από τη τρόικα με σκοπό την καταστροφή του ΕΣΥ και την καταβαράθρωση των ταμείων, αλλά ένα χρήσιμο εργαλείο που μπορεί να οδηγήσει μακροπρόθεσμα σε εκλογίκευση και μείωση του κόστους της υγείας, εξυγίανση των οικονομικών των νοσηλευτικών ιδρυμάτων και ανακούφιση των ασφαλιστικών ταμείων από τα υπέρογκα κόστη. Προϋπόθεση της επιτυχούς εφαρμογής τους είναι οι διαρκείς και τακτικοί έλεγχοι και αναπροσαρμογές των ΚΕΝ, σύμφωνα με σύγχρονα και ρεαλιστικά οικονομικά και ιατροφαρμακευτικά δεδομένα. Στόχος οφείλει να είναι η ανταπόκριση στις πραγματικές ανάγκες των ασθενών χωρίς να γίνεται σπατάλη είτε των χρημάτων των ασφαλιστικών ταμείων είτε των πόρων των νοσοκομείων, που θα δαπανώνται χωρίς τα νοσοκομεία να αποζημιώνονται κατάλληλα. Φυσικά, όλα αυτά οφείλουν να πραγματοποιηθούν με την μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα, χωρίς όμως να διακινδυνεύσει η δημοσία υγεία.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  • Mayes R. The origins, development, and passage of Medicare's revolutionary prospective payment system. J Hist Med Allied Sci. 2007;62(1):21-55.
  • Currie CJ, Morgan CL, Dixon S, McEwan P, Marchant N, Bearne A, et al. Comparative estimates of the financial burden to the UK health system of hospital care for people with and without diabetes in the year before death. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65(3):267-74.
  • Currie CJ, Poole CD, Woehl A, Morgan CL, Cawley S, Rousculp MD, et al. The financial costs of healthcare treatment for people with Type 1 or Type 2 diabetes in the UK with particular reference to differing severity of peripheral neuropathy. Diabet Med. 2007;24(2):187-94.
  • Eberl I, Bartholomeyczik S, Donath E. [The amount of nursing care for patients with myocardial infarction--a descriptive study]. Pflege. 2005;18(6):364-72.
  • Glocker S, Loskamp N, Bamberg M, Roeder N. [Evaluation of flat-rate payment in radiation oncology. German experience with disease-related groups for inpatient funding in radiation oncology]. Strahlenther Onkol. 2006;182(6):305-11.
  • Bezante GP, Brunelli C, Pasdera A, Spallarossa P, Merello MR, Rossettin P, et al. [Cost analysis for DRG and PRG in the treatment of acute myocardial infarction in hospitalized patients]. G Ital Cardiol. 1997;27(12):1290-8.
  • Chulis GS. Assessing Medicare's prospective payment system for hospitals. Med Care Rev. 1991;48(2):167-206.
  • Feder J, Hadley J, Zuckerman S. How did Medicare's prospective payment system affect hospitals? N Engl J Med. 1987;317(14):867-73.
  • Shortell SM, Hughes EF. The effects of regulation, competition, and ownership on mortality rates among hospital inpatients. N Engl J Med. 1988;318(17):1100-7.
  • Street A, Dawson D. Costing hospital activity: the experience with healthcare resource groups in England. Eur J Health Econ. 2002;3(1):3-9.
  • http://www.yyka.gov.gr/articles/health/domes-kai-draseis-gia-thn-ygeia/kwdikopoihseis/709-kleista-enopoihmena-noshlia-1 (Accessed on 24-2-2012)

 

Add a comment Add a comment